Obszary działania
Terapia poznawczo-behawioralna
Terapia poznawczo-behawioralna
Terapia poznawczo-behawioralna to jedno z najlepiej zbadanych podejść terapeutycznych, którego skuteczność potwierdzają liczne badania kliniczne. Początkami sięga lat 60. XX wieku kiedy amerykański psychiatra Aaron Beck z powodzeniem zaczął stosować opracowaną przez siebie poznawczą terapię depresji. Metoda Becka, wskazująca na kluczowe znaczenie negatywnych przekonań o sobie, świecie i innych ludziach w powstawaniu depresji, stała się inspiracją do tworzenia modeli poznawczych innych zaburzeń psychicznych oraz formy terapii opartej na zmianie nieadaptacyjnych przekonań.
Główne założenia
Podejście poznawczo-behawioralne opiera się na założeniu o wzajemnym wpływie myśli, emocji i zachowań. Człowiek nadając znaczenie napotykanym sytuacjom i doświadczeniom tworzy indywidualny obraz świata. Napływające informacje są automatycznie wzmacniane lub odrzucane w zależności od tego czy pasują do posiadanego systemu przekonań lub aktualnego stanu. Wobec tego ta sama sytuacja może więc zostać zupełnie inaczej zinterpretowana przez dwie różne osoby. Na przykład osoba przygnębiona jadąc samochodem będzie zwracać uwagę raczej na czerwone światła i korek, utwierdzając się w przekonaniu, że zawsze trafia “czerwoną linię”, a świat jak zwykle sprzymierza się przeciwko niej. Oczywiście to tylko pogłębi jej przygnębienie i zdenerwowanie. Na tej samej trasie pozytywnie nastawiona osoba może dostrzegać głównie zielone światła i cieszyć się z płynnego przejazdu. Nadane znaczenie wpływa na to jakich emocji człowiek doświadcza i jakie podejmuje działania.
Istotą terapii poznawczo-behawioralnej jest zatem odkrycie, podważenie i zmodyfikowanie negatywnych, niepełnych, zniekształconych, czy przesadzonych interpretacji. Interpretacje te według podejścia poznawczo-behawioralnego, leżą u podłoża problemu. Dzięki zmianie naszych nieadaptacyjnych myśli i interpretacji możemy zmienić wypływające z nich, nieprzystosowawcze zachowania. Terapię tę z powodzeniem stosuje się w leczeniu zaburzeń o podłożu depresyjnym oraz lękowym.
Przyczyny zaburzeń
Źródłem zaburzeń jest nieadaptacyjny sposób myślenia, a więc taki który wpływa na pojawienie się nieprzyjemnych emocji, odczuć fizycznych i nieadekwatnych reakcji. Negatywna interpretacja bieżących doświadczeń może wypływać z aktualnego samopoczucia np. przygnębienia czy zdenerwowania. Może być także konsekwencją utrwalonych schematów poznawczych dotyczących obrazu siebie, świata i innych ludzi.
Schematy to zbiór przekonań stanowiących filtr dla napływających informacji – elementy pasujące do schematu są akceptowane, a niepasujące odrzucane. Osoba, która postrzega siebie jako nielubianą będzie interpretowała napotykane sytuacje przez ten filtr. Na przykład mijając na ulicy znajomego, który jej nie zauważy uzna, że została celowo zignorowana, podczas gdy obiektywnych przyczyn może być wiele, chociażby roztargnienie znajomego. W ten sposób nieprzystosowawcze schematy i wypływające z nich emocje i zachowania są utrwalane przyczyniając się do podtrzymywania problemu.
Forma terapii
Terapia poznawczo-behawioralna skupia się na teraźniejszości szukając rozwiązań dla aktualnych trudności. Trwa zazwyczaj od 6 tygodni do 6 miesięcy. W trakcie całej terapii dynamicznie tworzony jest obraz problemu pacjenta, a tym samym na bieżąco dopasowywane są najskuteczniejsze działania. Podczas sesji problem pacjenta rozkładany jest na pięć wzajemnie na siebie wpływających czynników składowych – omawiana jest konkretna sytuacja, charakterystyczny sposób myślenia jaki się podczas niej pojawia, emocje i odczucia fizyczne, które takie myślenie wywołuje oraz działanie będące konsekwencją poprzedzających elementów. Dzięki takiemu podejściu do problemu możliwa jest analiza poszczególnych elementów pod kątem ich racjonalności, logiczności oraz poznanie ich wzajemnego wpływu na siebie.
Podczas sesji dociera się do nieadaptacyjnych myśli (poznawczy element terapii), aby następnie podważyć ich racjonalność i poszukać korzystniejszych alternatyw. W powyższym przykładzie ta sama sytuacja mogłaby wywołać pozytywną myśl „Ale ten Janek zamyślony, przeszedł tuż obok i nawet mnie nie zauważył!”. Ta myśl może wywołać rozbawienie (emocje) i zachęcić do skontaktowania się z Jankiem (zachowanie) żeby uświadomić mu jego zachowanie i zapytać co u niego słychać. Pozytywna myśl w przeciwieństwie do nieadaptacyjnej może przyczynić się do odświeżenia i wzmocnienia kontaktu ze znajomym.
Niejednokrotnie zaczyna się terapię od zmiany zachowań, wytwarzania nowych zdrowych nawyków (element behawioralny terapii). Pacjent jest zachęcany do przeprowadzania eksperymentów behawioralnych, w których ma możliwość testowania własnych przekonań poprzez wypróbowywanie nowych zachowań i reakcji. W powyższym przykładzie terapeuta z pacjentem mogliby odegrać symulację tej sytuacji zaczynając od zmiany zachowania – pacjent dzwoni do znajomego, aby wyjaśnić zdarzenie. Następnie zastanawiając się jakie myśli mogłyby doprowadzić do takiej reakcji i jakie byłyby jej konsekwencje. W całej terapii elementy poznawcze i behawioralne wzajemnie się przeplatają i dopełniają.
Metoda terapii
Terapia poznawczo-behawioralna wykorzystuje wiele, wzajemnie uzupełniających się technik poznawczych i behawioralnych. Zgodnie z ogólnie stosowaną zasadą “im większa jest dysfunkcja tym więcej technik behawioralnych, w miarę poprawy stanu pacjenta częściej wykorzystuje się techniki poznawcze”. Kluczowa dla efektywności całej terapii i poszczególnych technik jest dobra relacja terapeuty z pacjentem.
Wśród technik poznawczych podstawową i najstarszą techniką jest dialog sokratejski. Jego celem jest dotarcie do problemowych obszarów w systemie poznawczym pacjenta, odkrycie tendencyjności w myśleniu oraz ustalenie nowych sposobów myślenia do testowania rzeczywistości. Terapeuta stosując dialog sokratejski – poprzez serię pytań prowadzi pacjenta do odkrycia przekonań i założeń leżących u podłoża automatycznych myśli. Pyta, empatycznie słucha i podsumowuje wypowiedzi pacjenta, ale nie wyraża własnych opinii ani nie daje rad. Zwraca szczególną uwagę na pojawiające się sprzeczności i prosi o ich wyjaśnienie. Poprzez zachęcanie do uszczegóławiania, wyjaśniania i refleksji terapeuta prowadzi pacjenta do formułowania nowych wniosków i rozwiązań. Dialog sokratejski zawiera także elementy innych technik poznawczych takich jak: klaryfikacja, sondowanie, paradoks i inne.
Paradoks i przesada mogą wywołać szybkie zmiany w myśleniu. Ich skuteczność w identyfikacji i modyfikacji zniekształceń w myśleniu jest jednak zależna od relacji terapeutycznej i poczucia humoru obu stron.
Aby przerwać lawinę automatycznych myśli często stosuje się rozpraszanie i przenoszenie uwagi. Ta technika jest często stosowana m.in. w leczeniu schizofrenii. Przerwanie można osiągnąć za pomocą nagłego, intensywnego bodźca np. klaśnięcia. Następnie myśli powinny zostać przekierowane na wymagające uwagi zadanie np. odejmowanie w myślach 6 zaczynając od stu.
Dzięki wykorzystaniu zapisu myśli pacjent może lepiej poznać siebie – odkryć pod wpływem jakich myśli w określonych sytuacjach pojawiają się u niego przykre reakcje emocjonalne i nieadaptacyjne zachowania. Jednocześnie szuka alternatywnych interpretacji w miejsce nieprzystosowawczych, automatycznych myśli.
Wykorzystując zasady warunkowania i modelowania, leżące u podstaw procesu uczenia się, pacjent poznaje możliwe konsekwencje zmiany zachowań, a także wytwarza nowe korzystne reakcje i adaptacyjne nawyki. W terapii poznawczo-behawioralnej pacjent uczy się rozpoznawać negatywne myśli i leżące u ich podłoża założenia, weryfikować je oraz właściwie na nie reagować. Zadania pacjenta, polegające na testowaniu prawdziwości swoich przekonań, założeń i oczekiwań oraz nabywaniu nowych doświadczeń, wykraczają poza czas sesji i są ułożone według stopnia trudności, tak aby kończyły się sukcesem. Obalenie hipotez stanowi źródło sukcesu i przerywa błędną pętlę wzajemnych zależności między myślami, emocjami i zachowaniami.
W terapii poznawczo-behawioralnej stosuje się także trening zaszczepiania stresu, którego celem jest zmiana automatycznie pojawiających się u pacjenta stwierdzeń na temat własnej osoby, aby zmienić jego podejście do sytuacji stresowych. Następnie omawiany jest wpływ wewnętrznego dialogu na zachowania pacjenta oraz ustalana jest treść nowych, bardziej przystosowawczych stwierdzeń, które będą stosowane w stresujących sytuacjach. W kolejnej fazie – nabywania nowych umiejętności, pacjent uczy się wykorzystywać ustalone stwierdzenia w warunkach stresu. Ostatni etap to przeniesienie nabytych podczas sesji terapeutycznych umiejętności radzenia sobie ze stresem na rzeczywiste sytuacje stresowe poza gabinetem.
Mocne strony
Terapia poznawczo-behawioralna mocno rozwija samoświadomość pacjenta. Dzięki uświadomieniu wzajemnych wpływów myśli, emocji i zachowania rozwija poczucie sprawstwa i kontroli. Pacjent zostaje wyposażony w narzędzia i techniki, które może wykorzystywać poza terapią, także po jej zakończeniu, w celu samodzielnego radzenia sobie z problemami i zapobiegania nawrotom. W konsekwencji zdemaskowania nieadaptacyjnych myśli i ich zamiany na bardziej przystosowawcze przekonania wzrasta także samoocena i motywacja do działania. Techniki identyfikowania i przerywania negatywnych myśli są wykorzystywane jako element wspomagający terapię także w innych podejściach terapeutycznych. Na technikach poznawczo-behawioralnych opiera się większość terapii grupowych.
Ten typ terapii jest skuteczny w leczeniu różnych form depresji i zaburzeń lękowych (także u dzieci), zespołu stresu pourazowego, fobii społecznej, napadów paniki, zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego. Terapia poznawczo-behawioralna przynosi lepsze efekty w leczeniu objawów bulimii niż farmakoterapia. Jest efektywna również w leczeniu zaburzeń somatycznych o podłożu psychicznym. Ponadto terapia ta może być z powodzeniem stosowana w radzeniu sobie ze stresem, czy w resocjalizacji przestępców. Dobre efekty przynosi także w zmniejszaniu depresyjnych i lękowych symptomów zespołu stresu przedmiesiączkowego oraz leczeniu depresji okołoporodowych.
Ograniczenia
Wyniki badań nad długoterminowymi efektami terapii poznawczo-behawioralnej nie są jednoznaczne. Choć terapia ta może pomóc w krótkim czasie uporać się z przykrymi dolegliwościami i objawami, nie dociera ona jednak do psychologicznego podłoża problemu. W konsekwencji ten sam, niezlikwidowany głęboki problem może ujawnić się po jakimś czasie pod postacią innych symptomów zewnętrznych. Terapia wymaga od pacjenta umiejętności wglądu we własne myśli, emocje i ukryte założenia. W dużej mierze opiera się na pracy własnej pacjenta, który dostaje do wykonania „prace domowe”. Zadania domowe, na których w dużym stopniu opiera się efektywność terapii mogą zostać odrzucone, czy zaniedbane przez pacjenta, szczególnie gdy terapeuta nie wyjaśni ich celu i nie poda jasnego związku z trudnościami pacjenta. Uzyskanie rzeczywistych i trwałych efektów wymaga czasu i ćwiczeń. Podważanie negatywnych myśli i poszukiwanie przystosowawczych alternatyw w stanie przygnębienia, czy silnego lęku może stanowić dla pacjenta zbyt duże wyzwanie.